Uma lacuna cada vez maior entre as expectativas e as experiências dos clientes no processamento de sinistros de seguros de saúde está criando oportunidades para soluções orientadas por IA, de acordo com uma nova pesquisa da Sprout.ai, fornecedora de tecnologia de automação de sinistros para o setor de seguros.
O estudo, que entrevistou 2.012 consumidores no Reino Unido e nos EUA em fevereiro de 2025, revela uma mudança acentuada nas atitudes em relação à inteligência artificial no processamento de sinistros de seguro saúde, com a maioria dos consumidores agora aberta a soluções de IA que prometem eficiência e precisão.
A lacuna entre expectativa e realidade
O processamento de sinistros de planos de saúde enfrenta desafios únicos devido à natureza complexa da documentação médica. Os sinistros geralmente contêm centenas de páginas em formatos variados, incluindo recibos, faturas, relatórios médicos, prescrições e anotações médicas.
Essa complexidade cria gargalos nos sistemas de processamento manual.
A pesquisa destaca as consequências dessas ineficiências. No Reino Unido, 56% dos entrevistados tiveram tempos de espera superiores a um mês para receber seus pedidos de indenização de seguro, enquanto 59% esperaram mais de seis meses.
Isso contrasta fortemente com as expectativas dos clientes, pois 43% dos consumidores do Reino Unido acreditam que um pedido de indenização de seguro deve ser processado em uma semana e 37% esperam que leve apenas um dia.
Esses atrasos estão gerando a insatisfação dos clientes, com 46% dos entrevistados do Reino Unido indicando que trocariam de seguradora devido aos longos tempos de espera. Além disso, 24% relatam ter noites sem dormir preocupados com os pedidos de indenização de seguro saúde.
Roi Amir, CEO da Sprout.ai, afirma: “O setor de seguro saúde está em um momento decisivo. Os consumidores de hoje esperam um processamento de sinistros rápido, justo e transparente. Esses padrões são moldados pelo mundo digital em que eles navegam diariamente. No entanto, como revela nossa pesquisa, a realidade muitas vezes fica aquém.”
Evolução das atitudes dos consumidores
O estudo indica uma mudança significativa nas atitudes dos consumidores em relação à IA em seguros desde 2023. Há dois anos, apenas 9% dos clientes expressaram preferência por seguradoras que utilizam IA, sendo que 36% preferem ativamente seguradoras que não usam IA.
Em 2025, isso mudou drasticamente, com 59% dos entrevistados do Reino Unido dispostos a aceitar a aprovação de sinistros totalmente orientada por IA se ela oferecer precisão e velocidade.
Essa mudança é particularmente acentuada entre os grupos demográficos mais jovens. A pesquisa mostra que 73% dos jovens de 18 a 34 anos agora se sentem confortáveis com a IA processando seus pedidos de reembolso de saúde, o que sugere uma rápida mudança geracional na aceitação.
As preocupações com preconceito e privacidade, frequentemente citadas como barreiras à adoção da IA, parecem ser menos proeminentes do que se pensava anteriormente.
O estudo revela que 59% dos entrevistados acreditam que o processamento de IA não é afetado por preconceitos pessoais, enquanto 33% consideram que um sistema de IA “não os julgará”.
No entanto, a privacidade continua sendo uma consideração, com 38% dos entrevistados indicando que adotariam sistemas orientados por IA, mas somente se regras rígidas de privacidade fossem seguidas.
Desafios operacionais
A pesquisa identifica vários desafios operacionais específicos do processamento de sinistros de seguro saúde.
Em geral, os gerentes de sinistros passam 70% do tempo revisando manualmente a documentação, em vez de interagir com os clientes ou tomar decisões. Isso contribui para a insatisfação no trabalho e a escassez de habilidades no setor.
Os sinistros de saúde também contêm informações pessoais e médicas confidenciais, exigindo conformidade rigorosa com as normas de proteção de dados, como a HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) nos EUA e a GDPR (General Data Protection Regulation) na Europa.
Os riscos financeiros são altos. Somente nos EUA, espera-se que o GWP (Gross Written Premium) de saúde atinja aproximadamente 1,76 trilhão de dólares em 2025. Uma redução de 1% nos custos de indenização poderia representar uma economia de mais de 11 bilhões de dólares.
A plataforma inteligente de automação de sinistros da Sprout.ai enfrenta esses desafios processando os sinistros em apenas 20 segundos, com taxas de precisão que chegam a 99%.
O sistema pode reconhecer mais de 450 tipos de documentos, o que lhe permite extrair e validar rapidamente informações críticas da documentação médica.
Um cliente da Sprout.ai relatou um aumento de 19% na pontuação CSAT (Satisfação do Cliente), uma redução de 23% no tempo de resposta do pedido de indenização e um aumento de 12% no NPS (Net Promoter Score) em 24 meses.
“O futuro dos sinistros de seguros de saúde é inteligente, responsivo e centrado no paciente”, diz Roi.
“A questão não é mais se as seguradoras devem adotar a IA, mas com que rapidez elas podem implementá-la para atender às necessidades em evolução de seus clientes. Para as seguradoras que não conseguem evoluir, ficar para trás não é uma possibilidade, é uma certeza.”
